Защита прав застрахованных лиц в системе ОМС – приоритет страховой компании «Арсенал МС»
В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Рос-сийской Федерации» застрахованные в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) пациенты обладают правом на защиту своих прав и законных интересов.
Полис ОМС — гарантия защиты ваших прав
Одна из основных функций страховой медицинской компании — защита прав застрахован-ных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и условиях, указанных в территориальной программе обязательного медицинского страхования.
Для того, чтобы Ваши интересы перед медицинской организацией могла представлять стра-ховая компания Вам нужно обратиться в неё и получить полис ОМС - на данный момент он выдается в виде штрих-кода на бумажной выписке либо отправляется на электронный адрес, указанный в заявлении.
Основным его преимуществом является право на бесплатное получение медицинской помо-щи на всей территории Российской Федерации. В базовой программе обязательного меди-цинского страхования указан минимальный объем медицинской помощи:
- первичная медико-санитарная помощь
- скорая медицинская помощь
- специализированная медицинская помощь
- высокотехнологичная медицинская помощь
- медицинская реабилитация.
Помимо общероссийской базовой программы, в каждом регионе есть и своя. В нее могут входить какие-либо дополнительные услуги, которых нет в базовом перечне. Эта информация есть на сайте Территориального фонда ОМС.
Трехуровневая система страховых представителей
В России функционирует трехуровневая система страховых представителей. Их деятельность призвана помогать населению на всех этапах оказания медицинской помощи.
СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ 1 УРОВНЯ - специалист контакт-центра ("Горячей линии") страховой медицинской организации, предоставляющий по устным обращениям граждан информацию по вопросам ОМС справочно-консультационного характера. По сути, он даёт ответы на типовые вопросы и, в случае необходимости, перенаправляет на других специалистов страховой компании.
СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ 2 УРОВНЯ осуществляет работу с обращениями граждан, проводит информирование граждан о возможности прохождения профосмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения посредством звонков, направления телефонных сообщений, почтовых рассылок и другими способами.
В некоторых поликлиниках организованы дежурства страховые представители 2 уровня со-гласно графику, это даёт возможность лично обратиться к ним с вопросами и проблемами по оказанию медпомощи. С графиком дежурств можно ознакомиться на сайте ООО «Арсенал МС» (www.arsenal-ms.ru) и на сайте Территориального фонда ОМС.
СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ 3 УРОВНЯ – это эксперт страховой медицинской органи-зации с медицинским образованием, деятельность которого направлена на работу с письмен-ными обращениями застрахованных лиц, включая экспертизу качества оказанной им меди-цинской помощи. Основной функционал такого специалиста состоит в оказании консульта-тивно - справочных услуг при прямых обращениях, либо направленных от страховых пред-ставителей 1 или 2 уровня, обеспечении индивидуального информирования и сопровождения застрахованных лиц с хроническими заболеваниями, в том числе выявленными по результатам диспансеризации. Но самая главная задача таких специалистов – это формирование у застрахованных лиц приверженности к лечению и ответственного отношения к здоровью.
На сегодняшний день данная система страховых представителей является важным элементом эффективной модели обязательного медицинского страхования, ориентированной на всестороннюю защиту прав застрахованных в системе ОМС: от индивидуального информирования и сопровождения при оказании медицинской помощи до правовой поддержки в рамках досудебного и судебного разбирательств.
В целях взаимодействия с медицинскими организациями работа страховых представителей организована в виде постов и визитов. Кроме того, многие медицинские организации на территории Республики Крым, оказывающие в рамках ОМС первичную медико-санитарную помощь, имеют обратные каналы связи со страховыми представителями страховых медицин-ских организаций, что упрощает получение помощи или консультации застрахованным ли-цом.
В каких случаях Вам могут помочь страховые представители?
Во время посещения медицинской организации могут возникать разные ситуации при кото-рых может потребоваться консультация или помощь специалистов страховой медицинской организации, защищающих Ваши интересы и право на бесплатную и качественную меди-цинскую помощь по полису обязательного медицинского страхования (ОМС).
Обращайтесь к страховым представителям, если:
- вам предлагают оплатить медицинские услуги;
- отказывают в выдаче направления на обследование, консультацию или госпитализацию;
- отказывают в записи на прием к врачу специалисту или на обследование при наличии направления;
- нарушаются сроки ожидания медицинской помощи;
- отказывают в возможности пройти профилактический осмотр, диспансеризацию;
- предлагают приобрести лекарственные средства и изделия медицинского назначения во время стационарного лечения;
- необходима помощь в разрешении конфликтных ситуаций при получении медицинской помощи;
- по любым вопросам порядка оказания медицинской помощи по полису ОМС.
Арсенал МС поздравляет всех с наступающим Новым 2024 годом и Рождеством Христовым! Желаем вам и вашим семьям крепкого здоровья, мира, добра и благополучия.
Если вам кажется, что ваши права на получение бесплатной медицинской помощи наруша-ются – обязательно обращайтесь за консультацией на горячую линию «Арсенал МС» по но-мерам телефонов: 8 (800) 700-07-76 (бесплатно по России), +7 (978) 0-333-333 (для Респуб-лики Крым), +7 (978) 0-777-777 (для города Севастополя). В поликлиниках связаться со стра-ховыми представителями можно по телефонам прямой связи, размещенным в фойе.
Уточнить дополнительную информацию о порядке получения медицинской помощи можно также по телефону «горячей» линии Минздрава Республики Крым 8 (800) 733-33-34.
Справка:
Общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (ООО «Арсенал МС») имеет лицензию Банка России на осуществление страхования № ОС 4324-01 от 2 августа 2016 года и включено в реестры страховых медицинских орга-низаций Республики Крым и города Севастополя.
Более 1 млн. жителей Крыма и Севастополя уже являются застрахованными ООО «Ар-сенал МС». Защита прав и законных интересов граждан на получение бесплатной, ка-чественной, доступной медицинской помощи по программам ОМС является приори-тетным направлением деятельности ООО «Арсенал МС».